산업재해 발생 인정 절차 및 조건, 급여종류 총정리

근로자가 근무할 때 발생할 수 있는 사고를 보상하기 위하여 국가는 사업주로부터 소정의 산재보험료를 징수합니다.
징수한 산재보험료를 운영하여  산재근로자 발생 시 보상을 해주는 산재보험을 시행하고 있습니다.
산업재해란 무엇인지 알아보고 산업재해 인정 조건 및 산업재해 발생 인정 절차를 살펴보도록 하겠습니다.
산재 사유별 받을 수 있는 급여 종류도 살펴보도록 하겠습니다.

1. 산재보험

1964년에 최초에 도입된 사회보험제도로 산재근로자를 보호하기 위하셔 시행되었습니다.
산재보험이란 국가가 사업주에게 일정의 산재보험료율을 적용하여 산재보험을 징수합니다.
산업재해로 인한 산재근로자가 발생하면 그 근로자에게 보상을 해주는 사업을 산재보험이라고 합니다.
산재보험은 보험사업으로 보험료는 전액 사업주가 부담합니다.
근로자가 업무할 때 발생하는 재해는 사업주(사용자)에게 무과실 책임주의를 적용하고 있으며 자진신고 및 자진 납부를 원칙으로 합니다.
산재보험급여는 재해에 따른 전체 손해를 보상하는 것이 아니라 평균임금을 기초로 하여 산출하여보상합니다.

2. 산업재해 기본 조건

근로복지공단 산업재해

• 업무상 사유로 인하여 근로자가 부상·질병·장해·사망 등이 발생해 4일 이상의 요양이 필요한 경우
• 근로자가 고의로 부상을 당하거나 자해한 경우, 범죄행위나 그로 인한 부상·질병·사망은 산재로 인정하지 않음
• 업무상 사유로 발생한 정신질환 치료를 받고 있거나 받았던 사람, 업무상 재해로 요양 중인 사람이 그 사고로 인하여 발생한 정신 이상 상태가 되어 자행한 자해행위는 산업재해로 인정함.

업무와 연관 있는 사고란?

• 근로자가 업무 관련 발생한 사고를 ‘업무상 사고’라고 합니다. (사업주 관리하에)
• 사업주와 근로자가 맺은 근로계약 관련 일을 하다가 발생한 사고.
• 그 외에도 업무와 관련되어 있는 일을 하다 사고가 난 것.
• 그 외 회사(사업주)가 제공한 다양한 장소, 시설 등이 결함 또는 문제가 생겨 발생한 사고
• 회사(사업주)가 주최 및 주관한 업무 또는 행사와 관련된 사고 (준비 및 진행 중 모두 해당)
• 휴식 및 휴게 시간에 발생한 사고
• 사고와 업무가 상당한 인과관계가 있을 때에만 인정

업무과 관련 있는 질병이란?

• 근로자가 업무를 수행하던 중 발생한 부상이 원인이 되어 발생한 질병
• 근로자가 업무를 수행하는 과정에서 화학물질, 분진이나 병원체,  물리적 인자 등 신체에 부담을 주어 건강에 장해를 일으키거나 발생한 질병
• 직장 내 괴롭힘 및 고객의 폭언 등으로 인하여 업무적인 스트레스로 인한 질병
• 직장 내 폭언, 상사(동료)의 괴롭힘, 성희롱, 성폭력 등으로 인한 스트레스, 고객의 폭언, 업무과 관련된 사고 목격 등 정신적 스트레스로 인한 정신질환이 발생한 경우
• 업무상 발생한 질병이 상당한 인과관계가 있어야지만 인정이 가능함

통상의 출퇴근 시 발생하는 재해란? (통상의 출퇴근재해 보상제도)

• 통상의 출퇴근 재해 보상 제도 :  대중교통, 자가용, 보도 등을 이용하여 통상적인 경로로 출퇴근을 하던 중 발생하는 사고도 산재로 인정하고 보상하는 제도
• 출퇴근 :  주거와 사업장 사이를 출·퇴근으로 이동, 사업장에서 다른 사업장으로 이동
• 통상적인 경로 :  사회통념상 인정되는 경로 및 방법으로 이동
• 출퇴근 시 개인적인 사정으로 인해 통상적인 경로를 벗어나거나 멈춘 경우에 발생한 사고는 인정되지 않음(출퇴근 과정에서 일어날 수 있는 일상생활에 필요한 행위를 한 경우는 산재보상 가능)

• 다른 산재 조건과 달리 통상의 출퇴근 재해는 산재보험료가 올라가지 않음. 사업주가 산업재해조사표를 제출하지 않아도 되며 사업장 재해율에 영향을 주지 않음
• 치료비 등 요양·휴업·장해 급여를 지급.
• 자동차보험에는 없는 장해 및 유족연금, 합병증 관리, 재요양, 직업복귀를 위한 재활서비스 등을 제공

건강손상자녀(임신 중 업무상 사유로 발생한 자녀건강손상)

• 2023년 1월 12일 이후 출생한 자녀부터 적용하며 임신 중인 근로자가 업무상 사고, 질병, 출퇴근 재해로 인해 출산한 자녀가 부상·질병·장애·사망한 경우

3. 산업재해 인정

• 업무상 사고로 인한 재해 사이에 상당한 인과관계가 없는 경우 재해로 인정하지 않음
• 상당한 인과관계 :  일반적인 경험이나 지식으로 판단했을 때 발생할 수 있는 사고로 인정할 수 있을 경우
• 인과관계 입증 주체 : 산재가 발생하여 급여를 받는 근로자나 유족
• 인과관계 입증 판단 기준 :  인과관계를 판단할 때 보통 평균적인 근로자의 건강(신체) 조건이 아닌 근로자의 취업 시점의 건강 상태, 발병 경위, 질병, 치료 경과 등 사정을 고려하여 판단함
• 사고 재해 판단 기준 : 발생한 사고가 업무 수행 및 그에 따른 활동 중 일어난 사고인지 먼저 판단
• 질병 재해 판단 기준 : 업무기인성만 판단하여 그 업무로 인해 재해 발생 여부 판단(업무수행성으로 판단하지 않음)

4. 산업재해 발생 인정 절차

업무상 재해 발생

업무상 재해 발생(사고발생) 하면 응급조치 후 산재지정의료기관으로 병원 후송하여 검사, 진단, 치료를 진행합니다.

요양급여 신청

요양급여신청서 작성 후 병원에 제출합니다. 재해 발생 경위 등을 정확하게 작성해야 하며 신청 상병에 대한 의사소견서 작성(첨부) 하여 관할 근로복지공단에 제출합니다.
산재보험의료기관에서 대행 가능합니다.

교통사고 등이 발생하여 요양급여를 신청할 때 제3자의 행위가 개입되어 있을 때에는 요양급여신청서와 제3자 가해행위에 의한 재해발생신고서 및 확인서를 같이 제출해야 합니다.

신청사실 통지

보험 가입자에게 요양급여 신청 사실을 통지하고 의견을 확인합니다.

재해조사 실시 및 승인 여부 결정

업무상 사고나 질병과 관련하여 사실관계를 조사합니다.
재해 경위, 근로 이력, 사업장 유해환경 여부, 의학적 인과관계, 개인력 및 생활환경 등을 조사합니다.
조사 방법은 재해자, 목격자, 사업주 등을 조사하며 작업환경측정자료, 물질안전보건 자료, 작업공정도 등을 입수합니다.
4대보험 등 유관기관 정보 및 건강보험 수진자료, 진료기록입수, 역학조사 의뢰를 통하여 조사를 시행합니다.

업무상 발생한 질병일 때 업무상 질병판정위원회 심의를 거쳐쳐 심의합니다.
소속기관은 재해조사 결과를 토대로 의사 및 변호사 등으로 구성된 판정위원회에서 업무상 질병 인정 여부를 심의합니다.

요양승인 여부 결정통지

근로복지공단에서 7일 이내 업무상 재해 여부 판단하기 위하여 판정위원회에 심의 요청하고, 판정위원회는 20일 이내에 결과 통보합니다.
업무상 사유로 인한 재해가 명확하면 7일 이내 요양승인 여부를 통지하며 구체적인 사실관계 확인 및 업무와의 인과관계 확인이 필요할 때는 처리 기간 연장 가능합니다.

이의제기

• 심사청구 : 공단이 결정한 결정에 불복하는 경우 이의를 제기
• 재심사청구 :  심사청구 결정에 대하여 다시 이의 제기(업무상질병판정위원회 심의를 거친 경우 심사청구를 하지 않고 바로 재심사 청구가 가능)
• 심사 및 재심사 청구 기한 : 결정 통지 내용을 안 이후 90일 이내
• 청구 방법 : 결정 통지 통보받은 지사에 심사(재심사) 청구서를 작성하여 제출
• 심사기관 :  근로복지공단 산업재해보상보험심사위원회
• 결과 통보 : 근로복지공단 산업재해보상보험심사위원회는 접수된 날부터 60일 이내에 심리하여 재결한 후 통보(1회에 한하여 30일 연장 가능)
• 행정소송 : 재심사 결정에 대한 이의 제기를 하거나 심사청구 및 재심사 청구를 거치지 않고 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있음.  행정소송 제기 기한은 결정 통지 사실을 안 이후 90일 이내임.

5. 산재 보험급여 종류

요양급여

• 병원비용 : 치료에 소요된 비용
• 간병료 : 간병에 소요된 비용
• 이송료 : 통원치료 등에 따른 비용
• 보조기 등 본인이 직접 낸 치료 비용

휴업급여

• 업무상 사고나 질병, 통상적인 출퇴근 사로로 인해 일을 쉬는 동안 받는 급여로 원칙적으로 1인당 평균임금의 70%를 지급
• 평균임금의 70%가 최저보상기준금액의 80%보다 적거나 같으면 평균임금의 90%
• 평균임금의 90%가 최저보상기준금액의 80% 초과 시 최저보상기준금액의 80%
• 평균임금의 90%가 최저임금액 미달 시 최저임금액을 1일당 휴업급여로 지급
• 61세에 도달하는 시점부터 산업재해보상보험법 별표 1에 따른 고령자 휴업급여 지급기준에 따라 감액하여 지급

상병보상연금(휴업급여 대신 지급)

• 요양 기간 2년 경과 후에도 치료가 되지 않고 중증요양상태등급이 제1급~제3급에 해당하는 경우
• 평균임금 * 중증요양상태 등급일수/365를 1일당 상병보상연금으로 지급
• 61세에 도달하는 시점부터 고령자 상병보상 연금 감액 지급

장해급여

• 치료 후 신체에 정신적 또는 육체적으로 장해가 남은 경우
• 제1급~제14급 장해등급에 해당하는 지급일 * 평균임금

치유 후 간병을 받는 경우 간병급여

• 치료가 끝난 후에도 의학적으로 간병이 필요한 경우
• 실제 간병을 받은 날에 대해 간병급여 지급
• 간병 일수 * 간병비

직업복귀를 위한 직업생활급여

• 직장복귀지원금 : 제1급에서 제12급 산재장해인을 고용 단절 없이 원래 다니던 직장에 복귀시켜 고용을 유지할 경우 사업주에게 지급
• 훈련 비용 및 수당 지급 :  실업상태에 있는 산재장애인이 직업훈련 시 지급

장례비

• 산재로 사망한 근로자의 장례에 소요되는 비용을 지급
• 장례비 수급권자가 유족인 경우 평균임금의 120일분의 장례비 지급. 산출된 장례비가 최고고시금액 18,125,360원을 초과하거나 최처고시금액 13,053,080원을 미만이면 최고·최저 고시금액을 적
• 장례를 지낼 유족이 없어 다른 사람이 장례를 지낸다면 평균임금의 120일분에 해당하는 금액 내에서 실제 장례에 소요되는 비용을 장례를 지낸 자에게 지급

유족급여

• 근로자가 산재로 인하여 사망하였을 때 그 유족이나 유족보상을 받을 수 있는 조건을 충족하는 자에게 지급
• 평균임금의 52%~67% 상당액을 매월 연금으로 지급하는 것이 원칙임
• 연금수급권자의 선택에 의해 유족일시금(평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금 지급
• 연금수급자가 없는 경우에는 유족보상연금은 50% 감액하여 일시금으로 지급

6. 산업재해 관련 질문

고용보험 실업급여